* Velden met een sterretje zijn verplicht.
1
Basisgegevens
Opdrachtgever
Behandelaar
Email behandelaar
Telefoonnummer behandelaar
Schadenummer
Polisnummer
2
Gegevens verzekerde
Bedrijfsnaam
Voornaam + Achternaam
Straatnaam + Huisnummer
Postcode + Woonplaats
Telefoonnummer (contactpersoon)
E-mail
3
Schadegegevens
Schadeoorzaak
Schadedatum
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
Toedracht
Reden expertise
Bijzonderheden
4
Bijlagen
Polis
Polisvoorwaarden
Schadeformulier
Offerte
Foto's
Foto's
Foto's
Foto's
Overig
Overig